(四)胰腺坏死组织清除术

胰腺坏死组织清除术是采用钝性钳夹法或用吸引器吸除法，将坏死组织清除，并在胰床、小网膜囊、双膈下以至双侧盆腔置管引流。经过动态CT及CT增强扫描，确定诊断后实施手术。Beger自1982年以来推崇此术式，1985年报道205例坏死性胰腺炎治疗的状况，205例中79例为局限性坏死，126例为广泛性坏死。138例经细菌检查证明40.4%已有感染。该组总的死亡率为24.4%，其中50例行坏死组织清除和小网膜囊及腹膜后间隙灌洗引流者死亡率为6.0%。Larvin等使用本法治疗，死亡率为21%。胰腺坏死组织清除时要注意：胰腺坏死组织有无血管通过，若有血管通过时，要仔细分解以免术中发生大出血，并将血管予以处理，否则由于浸泡在坏死组织中，将发生不可制止的大出血；清除坏死组织不必强求过度彻底，残留的少许坏死物可以经引流管排除，若在术中强行分离、撕拉则断面容易发生出血；肠系膜根部（在胰头、体交界处）的坏死组织，决不可强行分离、解割。在其旁置引流，任其自行分解后排出。

从上述的临床资料和胰腺坏死的病理基础来看，胰腺坏死组织清除术的手术有较为合理、简便易行、损伤性小、并发症少、死亡率低等优越性。若再辅以持续性局部灌洗，则可使激活的胰酶、血管活性物质、脓液、坏死组织、毒素不断的引出体外，进一步增加了手术的疗效，是值得推广应用的。

(五)腹部开放堵塞和安装拉链术

鉴于急性出血坏死性胰腺炎的病理变化是进行性，则尚无一种术式可一次性彻底治疗本症，针对于此而倡而了腹腔开放堵塞术。其方法是打开小网膜囊后充分游离胰腺，并清除坏死组织，于暴露的横结肠系膜、大血管上、胃后壁上盖以非粘性多孔纱布保护，再用盐水纱布堵塞。腹壁可以疏松缝合；亦可采用“三明治”式技术，将聚丙烯（Marlx）网片覆盖于暴露的内脏或网膜上，再缝于切口双侧筋膜边缘，外覆透明手术粘贴巾，吸引管置于两层之间；每次换药时去掉粘贴巾，切开网膜片入腹，手术结束时缝合网片，外覆透明粘贴巾，又恢复了“三明治式”结构。以上两种方法各有其利弊。亦有人提出若干种关腹方法，原则是要简单，便于再次换药，防止混合感染。

1.换药（再次手术）：在手术室无菌条件下实施，每隔48小时换药1次，每次换药均要清除坏死灶。Bradley报道28例出血坏死性胰腺炎用此法治疗，死亡率为10.7%，Pemberton的死亡率为18%。

2.安置拉链术，其法大体上与腹部开放堵塞相同，不同之处是在2腹壁安装尼龙拉链关闭腹腔（在其下放置聚乙烯薄膜隔离内脏）。这样换药时简单易行，拉开拉链即可换药。但要很好的掌握适应症方可使用，并非每一例出血坏死性胰腺炎均能使用。

3.三口造瘘术（胃、空肠、胆囊），过去在出血坏死性胰腺炎者，认为是常规的附加手术。由于TPN的使用，以及对胆道情况的了解，应根据不同的病情，再考虑是否应用。

(六)低温和冷冻外科治疗急性重型胰腺炎

急性胰腺炎的发病基础是胰腺细胞进行性坏死以及酶的自身消化，低温可以降低代谢速度和酶的催化能力。当胰腺的温度降至8～10℃时可抑制酶的分泌(外分泌)，降至0～4℃时则发生不可逆性抑制。冷冻外科（cryosurgery）治疗急性胰腺炎已应用于临床，收到了一定的疗效。通过冷探头（-160～-196℃）的接触，以破坏急性胰腺炎产生的炎症组织及胰酶，抑制自身消化达到治疗的作用。它不同于冷冻治疗肿瘤，它不要求破坏全部组织细胞，只需抑制绝大部分胰腺细胞所产生的酶蛋白，对其起一灭活作用，阻断自身消化。

1.急性胰腺炎的直接降温疗法：开始是通过手术在小网膜囊内放置带冷液循环系统的球囊，由球囊直接对胰腺接触降温。相继又出现通过腹腔镜直接放置球囊进行胰腺降温。苏联学者用冷冻治疗机对狗的正常胰腺进行试验，在100～37℃的不同温度下，观察冷冻对胰腺外分泌的影响。在35℃、25℃、15℃时，胰腺的结构与胰岛功能无明显变化，但胰腺外分泌受抑制。在5～15℃时腺泡组织被破坏，后由含有胰岛结构的结缔组织代替。在-20℃则出现胰腺急性水肿、间质性出血坏死、内外分泌功能均遭破坏。当胰腺温度维持在31℃时效果较好。

2.重症急性胰腺炎的冷冻外科治疗：此法系用超低温探头（-140℃以下）直接冷冻出血坏死的胰腺组织，有人造成狗的出血坏死性胰腺炎，进行冷冻试验，用-195.8℃冷探头进行全胰腺冷冻，10～15秒内形成5×3cm2的破坏区，经治疗的10条狗仅1例死亡。1989年苏联学者报道15例病人冷冻的结果：出血坏死性胰腺炎2例；脂肪坏死性胰腺炎12例；化脓性胰腺炎1例。与坏死灶相对应，分3～5个点进行冷冻，探头-195℃，时间为1～2分钟。并根据病情的需要对伴有胰头水肿引起黄疸时，加作胆囊造瘘术。在15例病人中仅死亡1例。

相反，亦有人的实验与此相反，经冷冻后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷冻区边缘的部分细胞，在酶蛋白没有变性的情况下，细胞膜破裂使其释放入血液。但在急性胰腺炎时冷冻产生的血清酶活性的升高，与其对酶活性的抑制作用相比是微小的。

3.局限性胰腺坏死及胰周渗出：重型胰腺炎不仅胰腺自身有不同程度的坏死，而且胰周亦有大量的炎性渗出，同时伴有上腹部肌紧、压痛、体温升高、白细胞增高等，经B超或CT检查则见胰腺影像增大，有散在或局限性坏死区，在胰周围有较多的渗出。但坏死的胰腺及周围渗出是否有感染，对其治疗有迥然不同的观点。若无感染可采取姑息方法治疗，渗液可以逐渐吸收，胰腺小的坏死区亦可被吸收。若有感染则应予以相应的手术治疗。因此，对感染存在与否的鉴别甚为重要。可采取CT导向下对胰腺进行穿刺抽出坏死组织及液体进行鉴别。通过抽出物的性状、浓度、涂片、细菌培养，以决定区域性坏死及渗出液有无感染。但细菌培养不可能立即得到阳性或阴性的结果。此时应根据穿刺液的性状、腹膜炎的严重程度如腹膜炎局限于上腹抑或全腹，以及体温、血象的变化，以判断感染与否。有时抽出物很难以判断，为更慎重起见，可在全身大力支持下，合理应用抗菌素下对胰腺进行多次穿刺（CT导向），以决定区域性胰腺坏死及周围炎性渗出有无感染。

总之，虽有局限性区域性胰腺坏死，又有渗出，若无感染，而全身中毒症状又不十分严重者，不需急于手术。若有感染则应予以相应的手术治疗。这一观点与急性出血坏死性胰腺炎的诊断一旦建立，立即手术有所不同。但必须认真、仔细地加强临床观察。

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