妊娠高血压综合征

3）抗血小板聚集药物：1978年Goodlin提出，凡妊娠期血小板<75×10/L（7.5万/mm3）可用阿司匹林每日85mg，可使血小板凝集功能恢复正常，血小板升高，血小板减少性紫癜可以得到纠正，然而有导致胎儿脑室内出血的危险。如用前列环素静脉滴注则可取得良好效果。首量为每分钟2ng/kg，静脉滴注，以后可每分钟8ng/kg，使舒张压控制在12kPa（90mmHg）水平，能对抗血小板凝集并有强烈的舒张血管平滑肌作用。但此药目前尚处于试用阶段。

4）输新鲜冷冻血浆：其凝血因子及抗凝血酶Ⅲ的含量多，应用后效果极好。

5）输鲜血：以温鲜血即刚由献血人抽取的鲜血为最佳，因凝血因子、血小板的含量均高，效果佳。

6）有条件者亦可静脉滴注抗凝血酶Ⅲ，剂量为每日1000～1500u，对于防止弥散性血管内凝血有益。

3.注意事项

临床医师对于有妊高征，特别是仅有水肿，但伴有肝酶升高及胆红素轻度增高、右上腹隐痛很易误诊为传染性肝炎或胆囊炎，而予以保肝治疗，对症处理，可导致延误病情。有资料表明对妊高征患者应常规测肝功能、血小板计数和外周围血涂片，一旦发现有全身不适、恶心呕吐、右上腹触痛、肝酶升高、低血小板计数，以及外周血涂片有锯齿状、皱缩的红细胞或出现小而不规则形状的红细胞碎片时，应及时诊断为HELLP综合征，给予积极处理。

弥散性血管内凝血

妊高征并发弥散性血管内凝血的治疗：原则是去除病因，此点至为重要。在解痉、降压时，应予新鲜冷冻血浆、温鲜血静脉输入以补充凝血因子。日本铃木等以抗凝血酶Ⅱ每日3000u静脉滴注，有良好效果。对于本病患者不可常规用肝素大剂量治疗，特别是平均动脉压≥18.6kPa（140mmHg）伴有DIC者，更易导致脑溢血。根据我们的临床经验，特别在刚分娩之后，应以补充凝血因子为主，使用肝素以小剂量为妥。曾有1例为双胎妊娠伴重度妊高征，产后出血不凝，实验室指标均符合DIC。在输血同时予以肝素25mg静脉滴注，血尿及阴道出血均止，又加用12.5mg肝素静脉滴注，总量仅37.5mg，但血尿及阴道出血又出现，停用肝素后，出血渐少。此例说明产科的DIC特别重要的是去除病因，则可迅速好转。不宜对妊高征的DIC在去除病因之后使用大剂量的肝素治疗。

妊高征并发肾功能衰竭

1.实验室诊断

（1）少尿期：少尿指尿量每日少于400ml。

1）尿常规：血尿、蛋白尿和管型均可出现，尿比重常固定在1.012左右。

2）血氮质增高，常以尿素氮增高最为显著。

3）电解质紊乱：以高血钾症、高血镁症、高血磷症、低血钠症和低血钙症为多见。

4）代谢性酸中毒

少尿期常需与功能性（肾前性）少尿相鉴别，以下实验结果有助于少尿期的诊断：①尿渗透浓度<250mmol/L；尿/血渗透浓度比<1.10；②尿/血尿素氮，或尿/血肌酐比<10；③肾衰指数[即尿钠/（尿/血肌酐）]>2；④尿钠>40mmol/L；⑤钠排泄分数[即（尿/血钠之比）/（尿/血肌酐之比）]所得结果乘以100，>2。

（2）多尿期：尿常规为低比重尿（1.010～1.014之间），有蛋白尿及管型尿。氮质潴留轻重不等，初期可继续加剧，之后渐下降，有脱水可致红细胞比容增高，有时可出现低血钾症。

（3）恢复期：轻度蛋白尿、肾浓度稀释功能及肾小球滤过率下降可持续很长时间。

2.并发ARF的治疗

需首先鉴别其ARF为功能性者抑或器质性者（表4）。如为功能性肾衰则首先补充血容量，解除血管痉挛。当血容量已补足，外周血压已恢复而尿量仍不增多时，应给予渗透性利尿剂，在补充血浆、白蛋白基础上予以快速静脉滴注20％甘露醇250ml，有利于消除肾小管细胞及间质水肿，解除肾小管痉挛。如每小时尿量达40ml，应继续给予甘露醇，以维持每小时100ml的尿量。同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以扩张血管，增加肾血流量，再加用呋塞米60～100mg，以避免心力衰竭。

表-4　功能性肾衰与器质性肾衰鉴别

鉴别要点

功能性肾衰

器质性肾衰

出现时间

病程早

发病后较长时间

尿比重

>1.020

<1.015

尿钠值（mmol/L）

<20

>40

尿/血浆渗透压比值

>2:1

<1.1:1

尿/肌酐比值

>40:1

<10:1

尿沉渣

正常或偶见透明管型

见透明及颗粒管型

PSP试验

>5％

0～或微量

甘露醇利尿

明显

不明显

如属器质性肾衰，无论是少尿期或无尿期，均需按以下原则处理。

（1）积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环，每小时测尿量，定时测血钾及尿素氧，以便及时处理高血钾和酸中毒。

（2）严格限制入水量：过多水分进入体内可致水中毒、脑水肿及充血性心力衰竭，故必须准确记录液体出入量。每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500ml，以补足由皮肤、呼吸的水分蒸发。

（3）纠正电解质紊乱

1）高血钾：本病病人在出现血钾过高的同时可伴低血钠、低血钙及酸中毒而死亡，当血钾达到6mmol/L时，可出现钾中毒，甚可心跳骤停。可用50％葡萄糖液加正规胰岛素按1：3（Iu胰岛素和3g葡萄糖）比例配制后静脉椎注，每4～6小时一次，防止酸中毒引起钾离子自细胞内外移。

2）酸中毒：妊高征ARF者，易有酸中毒，故应按实验室检查结果予以纠正。如CO2结合力< 13.5mmol/L（30容积％）或血气分析提示代谢性酸中毒，则应给予5％碳酸氢钠静脉滴注纠正之，必要时可应用血液净化技术。

3）在治疗过程中，尚需注意稀释性低钠血症、高镁血症和低钙。

（4）抗凝药物的应用：因妊高征ARF多由于出血、DIC而发病，所以肝素抗凝治疗需视病情及不同阶段而应用。Winston指出兆子痫、子痫患者面临着血压难以控制或伴有活跃性出血，则禁用肝素治疗。如为产后溶血性尿毒症伴肾功能衰竭时，则可用肝素抗凝治疗。我们同意Winston的意见，在解痉、降压、补充血浆等之后，血压控制而DIC仍存在时，可用小剂量肝素，首量为25mg加右旋糖酐100ml，静脉滴注之后，再按化验结果决定肝素使用的剂量。总之，对先兆子痫、子痫并发DIC而又有ARF者，不宜贸然使用大剂量肝素治疗。

（5）营养：每日补充热能应>627KJ（1500Kcal），蛋白质摄入应限制，以高生物效价蛋白为宜（每日0.5g/kg）。热能可按每日126～146KJ/kg（30～35Kcal/kg）的标准补充，可用5％～70％葡萄糖液及20％脂肪乳剂（糖、脂、热能比为2：1）。另以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充（以必需氨基酸为主）。并应行中心静脉插管术以保证液体输入。常用的高营养淮为750ml蒸溜水内含葡萄糖350g，8种必需氨基酸13.1g及适量的维生素等。

（6）透析疗法：是纠正酸中毒、高血钾，尽快恢复肾功能的有效方法。早期采用预防性、支持性透析治疗则效果更佳。早期应用可使液体，蛋白质和钠的摄入不受限制，可减少感染、出血倾向等严重并发症的发生，迅速纠正酸中毒，加快肾小管功能的恢复。通常有血液透析、腹膜透析和结肠透析等3种。腹膜透析在无人工肾时是一种安全有效的方法。透析液的制备是：5％葡萄糖生理盐水500ml、5％葡萄糖液500ml、等渗透水250ml、4％碳酸氢钠60ml、10％氯化钾1.5～3ml、10％氯化钙8ml。在1000ml透析液中加肝素2mg，青霉素钠盐10万u。

（7）预防感染：应加强无菌技术，预防感染，一旦已存在感染时，则宜选用无肾毒性或肾毒性较小的抗生素以避免累积中毒，加重肾脏负担。红霉素、氯霉素及青霉素均可使用，头饱三嗪（菌必治）为第3代头孢菌素，对肾功能不全者无需减少剂量，效果良好。

产后血液循环衰竭

处理：需结合病史及检查结果迅速判断，属低钠综合征而血钠水平尚未了解之前，可首先用生理盐水或5%葡萄糖盐水快速静脉滴注，由于血浆的钠、氯之比为142：103，故输液中最好采用生理盐水700ml和1/6克分子的乳酸钠300ml的混合液，其中含钠158mmol/L，氯108mmol/L，接近于血浆中的正常值，并可纠正酸中毒。如已有休克，应迅速输血浆、右旋糖酐-70或全血，以求尽快补足血容量。同时可静脉滴注氢化可的松，亦有助于病情恢复。

【预防】

妊高征心脏病的预防：有关妊高征心力衰竭的预防关键有以下两点：

（1）早期识别本症发生的可能性：有以下情况者应特别注意：①重度妊高征伴严重贫血或体重增加明显者；②有上呼吸道感染表现，尤其在严冬或气候转变季节；③扩容指征不当而滥用者。凡以上情况均易诱发妊高征心力衰竭，特别是以上诸因素并存时更易使发生本病；临床医师对此高度警惕，则对防止发病有重要作用。

（2）加强三级妇幼保健网对高危孕妇的管理。

妊娠高血综合征

脑血管意外的预防：

目前无完善的预防措施，但需注意以下几点：

（1）加强三级妇幼保健网，防止妊高征轻度向重度发展。

（2）平均动脉压≥18.7kPa（140mmHg）者脑血管自身调节功能丧失，易致脑溢血。

（3）突有皮质盲发生者，应立即剖宫产及积极处理，有利防止脑溢血。

（4）凡有蛛网膜下腔出血史、脑血管畸形或先天性脑动脉瘤者，孕期特别是临产后更易发生脑血管意外，应择期行剖宫产，术后禁用麦角碱及缩宫素。

弥散性血管内凝血