适时终止妊娠

1.引产指征：妊高征患者治疗后，适时终止妊娠为重要措施之一。

（1）重度妊高征积极治疗48～72小时无明显好转者。

（2）重度妊高征治疗好转，已≥36周者。

（3）妊高征病程已8周以上，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内发育迟缓而孕周已达36周以上者。

（4）子痫控制12小时以上者。

2.终止妊娠方式

（1）凡子宫颈条件成熟者，可破膜引产。

（2）子宫颈条件不够成熟，但无胎儿窘迫表现，且病情好转者，可先用硫酸脱氢表雄酮100mg加注射用水20ml，静脉注射，促子宫颈成熟，再予人工破膜或缩宫素引产。

3.引产后注意事项

（1）予以胎心监护仪持续监护。

（2）如有贫血或胎儿宫内生长迟缓或肝功能异常者，应争取行生物物理指标监测，以便及早发现胎儿是否有宫内缺氧，适当改变分娩方式。

4.剖宫产指征

（1）凡病情严重，特别是平均动脉压≥18.7kPa（140mmHg）者。

（2）重症患者而子宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者。

（3）人工破膜引产失败者。

（4）胎儿-胎盘功能明显低下或B超检查生物物理指标评分在6分以下者。

（5）子痫反复发作，给足量的解痉、降压、镇静剂仍不能控制者。

（6）初产妇妊高征心脏病、肺水肿心衰控制后，也以剖宫产较妥。

5.妊高征患者剖宫产注意事项

（1）以持续硬膜外麻醉为安全，但需左侧卧15°以防子宫胎盘而流量降低。

（2）术后24小时内可继续用酸镁静脉滴注，对防止产后子痫有利。

（3）定时在术后24小时内予以哌替定（度冷丁）50mg，每6小时一次，防止伤口疼痛，并用缩宫素或小剂量麦角新碱肌内注射。在应用硫酸镁情况下，既达到减弱术后伤口疼痛，又可加强子宫收缩及防止子痫。

（4）最重要的是此等患者处在血液高凝状态，而选择性剖宫产子宫未开，所以极易发生宫腔积血。因而术后医生和护理人员要定时观察，注意脉搏、宫底高度和子宫质地。如未能警惕，只定时予以镇痛剂，可延误病情，甚至失去抢救时机，危及产妇生命。

妊娠高血压的并发症及其防治

妊高征心脏病

1.妊高征心脏病的处理：在早期诊断基础上，首先应纠正心脏低排出量和高阻抗（低排高阻），控制心衰和适时分娩。

（1）常用纠正低排高阻的扩血管药（表3）：酚妥拉明为α-受体阻滞剂，使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧。在用药同时，加用罂粟碱30～60mg溶于50％葡萄液20ml，静脉注射，以改善冠状动脉供氧。

表3　妊高征心力衰竭常用扩血管药的药效

药物	静脉张力	小动脉阻力	心率	动脉压	心排出量	左心室充盈压	给药方式	不良反应
酚妥拉明	-	↓↓	↑	↓	↑↑	↓	0.1～0.3mg/min,静脉滴注	心动过速
硝普钠	↓↓	↓↓	-	↓↓	↑	↓↓	0.5～8μg/kg，500mg+5％葡萄糖液静脉缓滴	恶心，呕吐，低血压，硫氰酸中毒
	平衡扩张动静脉
哌唑嗪	↓	↓	-	-	↑	↓	口服0.5mg tid
	平衡扩张动静脉
硝酸异山梨酯	↓↓	-	-	-	-	↓↓	5～10mg，含舌下，tid
	扩张静脉为主
巯甲丙脯酸	↓↓	↓	-	-	↑↑	↓↓	12.5mg，口服，g8h
	扩张静脉作用大于动脉
硝苯地平	-	↓↓	↑	↓↓	↑↑	↓↓	10～20mg，含舌下，tid	头痛，眩晕
	扩张静脉
肼苄哒嗪	-	↓	↑	↓	↑	↓	12.5～25mg加5％葡萄糖250～500ml静脉滴注	心悸，面潮红
硝酸甘油	↓↓					↓↓	20μg/min静脉滴注，舌下含，0.3mg
	扩张静脉为主

 

硝普钠为平衡扩张动静脉，作用迅速，静脉滴注2～5分钟内出现作用，所以必须在严密监护下使用。在产前应用本药以不超过24小时为最安全，以免致胎儿氰化物中毒死亡。而产后妊高征心力衰竭则不受此限制。

其他扩血管药物均可根据表18-5所示按病情应用。

（2）控制心力衰竭：在应用血管扩张药物的同时，必须应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况，应予以负荷量。但每个病人的负荷量各异，达到负荷量的指标为：①心率减慢至80～90次/分；②肺部湿另啰音减少，无端坐呼吸；③尿量增多；④肿大的肝脏回缩，压痛消失或好转；⑤自觉症状好转。常用药物以去乙酰毛花苷（西地兰）为首选，0.4mg加25％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，2～4小时后加用0.2～0.4mg，总量可用1.2mg。

（3）利尿剂的应用：静脉注射快速利尿药以呋塞米（速尿）为首选，40～60mg加25％葡萄糖液静脉缓注，短期内可使尿量增加，有利减少心脏负荷，并可重复使用。必须注意电解质平衡。

（4）镇静剂：对于严重妊高征心力衰竭患者可用吗啡2mg（1/5安瓿）加10％葡萄糖液10ml，静脉注射，最大剂量为5mg，静脉滴注。患者可迅速转入安静，因为小剂量吗啡可抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷，并还有抗心律失常作用。所以在急性左心衰竭肺水肿抢救，可收良效。

（5）如尚未应用上述诸药，可用橡皮条轮流行双下肢大退部结扎，以减少静脉回心血量。此法虽属古老，但在紧急状况下也可收到暂时效果。

2.有关分娩问题：妊高征心力衰竭控制后，有人主张可待其自然临床，不必过早干涉。根据我们的实践经验，认为在心力衰竭控制后24～48小时如未临产，应根据具体情况予以引产或剖宫产。其理由是：妊娠不结束，仍可能再次发生心力衰竭。另外，因妊高征的病因未明，如不及时结束妊娠，妊高征仍可加剧，致胎儿宫内缺氧加剧，对母婴均不利，故需择期终止妊娠。

（1）剖宫产指征：凡初产妇子宫颈条件不成熟，胎儿中等大小，即使无头盆不称，但估计产程不能在数小时内结束分娩者，则妊高征心脏病本身即可作为剖宫产指征。按Ostheimet报道，当持续硬膜外麻醉下剖宫产时，舒张压及平均动脉压与麻醉前相比虽仅低0.53～0.67kPa（4～5mmHg），但可使下肢静脉扩张，血压下降，心脏负担减轻。国内资料指出，以超声心动图观察阴道分娩和剖宫产时的心功能变化，发现阴道分娩者第二产程时心输出量增加11.1％，胎儿娩出时心输出量下降24.9％；而剖宫产术者，进入腹腔后心输出量上升9.3％，胎儿娩出时，心输出量仅下降5.5％，提示剖宫产对产妇心功能干扰较经阴道分娩者明显减少。

（2）保守治疗继续妊娠的指征：仅在少数情况下，如妊娠32周左右发生妊高征心力衰竭而迅速被控制，但胎儿尚未成熟，允许在严密观察下给以支持疗法，如贫血、低蛋白血症的纠正等，并定期行胎儿监护，或及时予以促胎肺成熟，再视查时条件以决定分娩方式。

（3）无论分娩方式如何，必须注意产后子痫，限制入水量以防再度诱发心力衰竭，更应注意产后出血及感染问题。

3.妊高征心力衰竭的新药治疗：80年代中期以来，国内外开始应用心钠素（ANP）治疗高血压、充血性心力衰竭及肺水肿患者。心钠素贮存于心房肌细胞特殊颗粒内，并被释放进入血循环，具有很强的利钠、利尿和舒张血管作用。杨梦庚采用人工固相合成的心钠素Ⅲ治疗妊高征心力衰竭取得良效。剂量：心钠素Ⅲ100～300μg加5％葡萄糖液250ml，静脉滴注，速度为5～10μg/min，30分钟滴完，每日一次，1～3次即可完全控制心力衰竭。治疗后，血清超氧化物歧化酶（SOD）浓度呈明显下降。所以心钠素Ⅲ对于控制妊高征心力衰竭是一种理想的新药。

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